Коронавирус

Ого

 

Ну если только.

 

это я хотела пожаловаться
вообще в России всегда отдыхаю от итальянской кокофонии днем и ночью

 

только север

юг, острова обнулились давно

 

А вот интересен израильский опыт:


Michael Burdetsky‎ для Лига защиты врачей
29 апреля в 16:13
Эпидемия и карантин.

Уважаемые коллеги! Хотел бы поделиться с Вами результатами эпидемии COVID19 в отдельно взятой маленькой стране.

О себе: работаю старшим врачом в больнице Ихилов в Тель Авиве.

Первые двое больных в Израиле были выявлены 2 марта, 15 марта больных короной по 10 миллионной стране было выявлено 20 человек и, в ночь на 16 марта, в стране был объявлен карантин.

Были закрыты все непродуктовые магазины, фитнесс клубы, театры и кинотеатры и проч., ограничено передвижение по городу и ограничено движение общественного транспорта.

Больницы прекратили оказывать плановую неонкологическую помощь, большая часть поликлиник перешла на работу по удаленному доступу.

Ряд отделений было высвобождено для оказания помощи больных короной, реанимации разделены или перепрофилированы.

Проведена ревизия свободных аппартов ИВЛ. Коллективы больниц – врачи, сестры, младший мед. Персонал были разделены для работы 12\24, причем при передаче смен был запрещен контакт между сменами.

И целый ряд иных мероприятий.

Невзирая на бардак в политической обстановке – прошли третьи выборы, не внесшие ясности, отсутствие легитимного правительство и проч., народонаселение не приняло карантин, как политическую акцию, и тут же разделилось на две группы.

Собственно говоря, само население провело над собой биологический эксперимент.

1. Светские + "нормально религиозные" и 2. "остро религиозные".

Первая группа отправилась на карантин, вторая отправилась молиться и всячески возложила на рекомендации минздрава с прибором.

Включая министра здравоохранения (который также глубоко религиозный и который, сам подписал приказ о карантине вместу с Нетаньягу, сам же его нарушил и сам же заболел).

Когда через две недели в религиозных поселениях вспыхнули эпидемии, туда, с целью поддержания условий карантина были введены войска.

Важным замечанием будет то, что количество остро-религиозных в Израиле составляет менее 10%, 90 процентных – светские и "соблюдающие"


Результаты.

На сегодняшний день по Израилю заразилось 15728 больных, умерло 212, процент смертности 1.34, один из самых низких в мире.

ПОЛОВИНУ БОЛЬНЫХ COVID 19 составило религиозное население. Половина умерших религиозное население.

Заболеваемость в религиозных поселениях, первые две недели не соблюдавшие карантин, оказалась в несколько раз выше, чем в остальных регионах страны. И это вы увидите в таблице ниже.

В последние три дня в Тель Авиве не было ни одного заражения, в религиозном Бней Браке около 150.

Экономика 1 миллион 120 тысяч человек, 26% трудоспособного населения оказалось безработным. До эпидемии безработными были 2.2%.


После месяца строжайшего карантина неделю назад начался постепенный выход из карантина.

Открылась часть уличных магазинов, кроме продающих одежду, парикмахерские.

На следующей неделе открываются фитнес клубы и магазины одежды на улице. Магазины, находящиеся в каньонах откроются через 10 дней две недели, если эпидемиолгоическая обстановка не измениться к худшему.


На что еще хотелось бы обратить внимание.

Смертность в течении эпидемии РАСТЕТ.

Накапливаются тяжелые больные, которых "тащили" реаниматологи и начинают умирать.

Мы начинали со смертности 0.4%, доросли до 1.35, немцы начинали с 0.8, сейчас почти три.
В РФ последние два дня количество умерших впервые более 1% от заболевших.

Пневмония, вызванная короной абсолютно отличается по своему клиническому течению от иных вирусных пневмоний и имеет рентгенологически (КТ) довольно своеобразную картину.

Клиническая картина короны в целом оказалась иной, от наших начальных представлений в основном тем, что более трети симтоматичных больных не имели температуры, а только респираторные симптомы.
Это совсем не те 90% температуры, о которых говорили вначале.

Второе и очень важное
Надо отдавать себе отчет, что впервые за всю мировую историю "гриппов" проводился активный поиск зараженных.

Во всех остальных эпидемиях расчет, смертности, и это очень важно, проходил по принципу умершие к клинически больным.

Я, например, никогда по поводу ОРВИ в поликлинику не обращался, на работу с напяленной маской ходил, и никто слова не сказал.
Т.е. я, и множество таких как я были не учтены.

При короне проверяли всех больных первого контакта активно и при выявлении вируса вносили в список прокаженных.

Соответственно, летальность считается из умерших к асимптоматичным (куда ж их денешь) + симптоматичным. Соответственно смертность показывается ниже чем есть.


И, перед таблицей, расшифровка по некоторым городам.

Иерусалим 900 тысяч человек, район Мэа Шэарим – 10 тысяч оторванных религиозных евреев, черезвычайно высокий уровень заражения.
38% арабского населения, мало подчиняющегося израильской полиции, при этом умеренное население пыталось соблюдать карантин. 3279 зараженных
Бней Брак, 200 000 населения – чисто ультрарелигиозный город, главный поставщик больных. 2747

Тель Авив 450 тысяч, почти нет религиозных. 496

Модиин –Илит, религиозное поселение 70000. 375
Эльад 46000 .религиозный, 371
Ришон ле-Цион, светский 249000, 212
Холон, светский, 192000, 171»

 

Это много или мало?

 

Если смотреть из февраля - то очень много, а если от общего населения Земли, то вообще ни о чем.

 

Вот именно. Ну на самом деле имхо цифра гораздо больше

 

Ребята.........50 лет прошло....ттлько машины поменялись......

 

С сохранением заработной платы(с)

 

Ага, принц Чарльз (70+) тоже за неделю исцелился, подозрительно все это

 

А вот что даёт ВРЕМЯ И ОПЫТ ( почему лучше растянуть по срокам)



Сергей Васильевич Царенко
5 мая в 21:28 ·


Изменения в тактике лечения КОВИД. Начало мая 2020 (полтора месяца со старта)

Исходные представления, в том числе мои собственные, о необходимости ранней интубации и своевременного перевода на ИВЛ, подверглись серьезной коррекции по ходу эпидемии.

Указанные представления были основаны на предшествующем опыте лечения тяжелых внебольничных пневмоний, в том числе и вирусных – как моих личных, так и по данным литературы.

Начну с того, что от них осталось.

1. Больной не должен испытывать значительного респираторного дистресса. Как всегда, при принятии решений соблюдаем примат клиники: не должно быть ажитации или угнетения сознания, чувства удушья, явного участия вспомогательной мускулатуры.
Указанные признаки отражают продолжающийся процесс самоповреждения легких.

2. При любом способе респираторной поддержки не должно быть борьбы пациента с респиратором, ведущего к дополнительным повреждениям лёгких.

Абсолютно оправдано использование принципов протективной вентиляции.

Появившиеся в Интернете малограмотные утверждения о необходимости смены этой парадигмы на повреждающие режимы не имеют никаких серьезных теоретических и практических оснований.

3. Значительное снижение оксигенации, определяемое по инструментальным признакам (пульсоксиметрия), несмотря на менее инвазивные способы респираторной поддержки, является показанием к переводу на ИВЛ.

Длительно существующая гипоксия – прямой путь к мероприятиям сердечно-легочной реанимации.


4. Ряд способов респираторной терапии увеличивают риск заболевания персонала (high flow oxygenation, неинвазивная ИВЛ).


Что изменилось и почему

1. Появление эффективных способов блокады цитокинового шторма и четкая стадийность болезни (пик на 7-10 сутки, длительность вирусного повреждения до 14 суток) привела к тактике «Мальчиша - Кибальчиша»: нам бы день простоять, и ночь продержаться, а там подойдет Красная Армия.

К указанным средствам относится тоцилизумаб и прочие ингибиторы выброса цитокинов и чувствительных к ним рецепторов, пульс-дозы кортикостероидов, другие испытываемые ныне препараты.

2. На этапе ожидания эффекта данных препаратов можно удержать пациента на грани интубации трахеи при условии отсутствия выше указанных признаков респираторного дистресса.
Допустимыми показателями пульсоксиметрии являются 87-88%.


3. Появления значительной прослойки переболевших медиков создает более безопасные условия использования high flow oxygenation и неинвазивной ИВЛ.


4. Перевод на инвазивную ИВЛ (а в ряде случаев и на ЭКМО) не является приговором пациенту, но значительно повышает вероятность бактериальных осложнений, в первую очередь нозокомиальных.

Опасен не сам по себе факт инвазивной ИВЛ, сколько ее длительность.

Последняя отражает в значительной степени исходную тяжесть состояния пациента, которая очевидно ухудшает прогноз болезни.

Данный факт определяет и длительность лечения в случае благоприятного исхода.

В настоящее время длительность проведения ИВЛ у этой тяжелой категории пациентов составляет от 2 до 5 недель.

Длительность этапа ЭКМО – не менее 3 недель, после чего еще неизбежно последует 3-6 недель только ИВЛ.

По нашим данным, в течение месяца переводится из ОРИТ в линейные отделения не более 15% пациентов, находившихся на инвазивной ИВЛ.

Остальные продолжают лечение или погибают.

Есть основания предполагать окончательную летальность у этой группе около 50-60%.

Показатели у группы пациентов, находившихся в менее тяжелом состоянии, которых пытались удержать на грани интубации трахеи, намного лучше.

Состояние ухудшалось примерно в половине случаев, и они переходили в группу инвазивной ИВЛ.

Остальные 50% больных в течение 7-10 дней переводились из ОРИТ в линейное отделение.

Подчеркнем, что затягивание с переводом на инвазивную ИВЛ и доведение больного до состояния крайней гипоксии приводит к китайским результатам 97% летальности

5. Ведение пациентов на инвазивной ИВЛ и на ЭКМО требует значительных затрат материальных и человеческих ресурсов.

Самая основная проблема – подбор нестандартных комбинаций антибиотиков, направленных на лечение полирезистентной внутригоспитальной Грам-отрицательной флоры. Bad bugs, no drugs.
Фактически это ручное управление процессом.

6. В связи с выше указанными соображениями, в нашей практике применяется следующая стратегия наращивания агрессии респираторной терапии.

Каждый последующий шаг используется при клинических признаках респираторного дистресса и (или) снижении SpO2 менее 87-88%

• Обычная оксигенотерапия на спине
• Обычная оксигенотерапия на животе
• high flow oxygenation на спине
• high flow oxygenation на животе
• НИВЛ на спине
• Инвазивная ИВЛ на спине
• Инвазивная ИВЛ на животе
• В-В - ЭКМО и инвазивная ИВЛ

7. При проведении high flow oxygenation допустимо использование максимальных потоков и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 90%.

8. При проведении НИВЛ допустимые концентрации кислорода во вдыхаемой смеси составляют до 80%.

Допустима частота подаваемых респиратором неинвазивных вдохов до 25 в 1 мин.

Почти всегда оптимальные показатели давления в дыхательных путях составляют не более 10 см вод ст на вдохе и не менее 5 см вод ст на выдохе, с оптимизированной под конкретного пациента длительностью вдоха и крутизной подъема фронта волны давления на вдохе (большинству больных нужен» крутой фронт подъема волны давления и физиологическая длительность вдоха – 0,6 – 0,8 с).

Признаком асинхронии работы аппарата НИВЛ и дыхания больного является наличие дополнительных искажений на кривой потока, вносимых вставочными вдохами пациента.

9. Высокая частота тромботических осложнений требует широкого использования средств механопрофилактики.
Но не бинтования ног, что бесполезно в условиях иммобилизации, а применения перемежающейся компрессии.

Целесообразна тактика наращивания доз НМГ: для профилактики нужно использовать лечебные дозы, а для лечения – подбор дозировок на основе ТЭГ или оценки активности антиXa фактора.

Возможно использование арикстры, лучше тоже с подбором по активности антиXa фактора (0.4 - 0,6 с через три часа после введения).


10. Проведение ЗПТ желательно не только при резком росте креатининемии, но при некупируемой иными средствами гипергидратации у пациента.

Для этого нужен регулярный учет гидробаланса и взвешивание рисков возможных потерь антибиотиков через контур ЗПТ.«

Если так вдуматься, ну сколько пациентов можно вытащить на таком действительно ручном режиме...

Когда врачей не хватает даже не столь опытных, и люди пишут, что их госпитализируют и потом по три четыре дня даже к ним никто не подходит и ничего не делает

 

Народ вложился в масочный бизнес, создал запасы, еще не все тц приближённых в ковидарии переоборудовали. Нельзя кидать уважаемых людей

 

Малый биз надо поддерживать

 

Лекция Сергея Царенко об ИВЛ и эпид обстановке в России

 

И все-таки, почему именно коронавирус? Что за помешательство?
"2.56 million people died from pneumonia in 2017. Almost a third of all victims were children younger than 5 years, it is the leading cause of death for children under 5."
https://ourworldindata.org/pneumonia

 

Если звезды на небе зажигают, значит это кому то надо (с)

 

Сергей Васильевич Царенко
16 апреля в 10:39 ·


Доброе утро, друзья!
Как и обещал, буду периодически выходить в эфир. Сейчас немного добавилось работы - рабочий день длится 16-17 ч. Наверное, просто я не очень организованный человек
ч
Тем не менее, считаю целесобразным поделиться динамикой моих взглядов на лечение тяжелого КОВИДа.

Стараюсь не застревать в своих убеждениях. Верю, что подвижность психики - залог долголетия и хороших когнитивных функций

Выкладываю ссылку на новый видеоролик с новой лекцией
. Там анализ нашей работы за последние две недели. Обратите внимание, что я пересмотрел в лучшую сторону свои взгляды на high-fow oxygenation. Для нее нашлась ниша.
Я попытался обобщить опыт всей нашей дружной больницы. Поэтому это не только мои взгляды, но и проявления коллективного разума.

Мне кажется, что вам будет интересно увидеть наши уже далеко зашедшие попытки разработать быстрый анализ КТ и количественную! оценку изменений в легочной ткани.

Мы хотим выбирать тактику лечения на основе понимания, сколько осталось здоровой ткани легких, сколько поражено по типу "матового стекла", сколько ателектазировано и близко к фиброзу.

Это давнишняя идея, все не доходили руки, а теперь дошли Умницы коллеги из института Ядерной физики МГУ и компании "Гаммамед" - наша надежда.
Надеюсь, мы скоро завершим эту работу и запустим в практику.


Кроме того, я выложил первые итоги наших совместных работ по эффективности комбинаций антибиотиков.

Совместно с другими гениями - сотрудниками НИИ им акад Гамалеи.
Эти потрясающие люди - надежда российской вирусологии и микробиологии. Сейчас у них горячее время - разработка вакцины. Бог им в помощь.


Но они находят время участвовать вместе с нами в разработке нестандартных подходов по антибиоикотерапии.
Мы готовили научная статью, но сейчас не время дожидаться - приходится применять это в практике.

Вообще, мне кажется, что сейчас хорошее время для переоценок. Переоценок роли врачей в жизни страны, переоценок знакомых близких и далеких людей, переоценок себя.
Нужна и переоценка доказательной медицины. Некогда ждать рандомизированных исследований. Надо лечить людей. Вот мы прямо "на марше" перестаиваем свои порядки, и в бой!

Делимся опытом. Пусть он пригодится врачам, которые идут вслед за нами. И пусть больше выздоравливает наших пациентов.
Вот ссылки на ролик.

1) ссылка на YouTube
https://www.youtube.com/watch?v=zC81NCmzgMk
2) ссылка на диск
https://yadi.sk/d/fkZMNbviBcSMOQ

Этот ролик, конечно, есть на сайте www.proivl.ru

Этот информационно-консультативный ресурс набирает, кстати, обороты.

Если кому-то нужно подробнее рассмотреть слайды моих актуальных лекций, то они выложены вот здесь

https://docs.google.com/…/1hZgELdZMqA2ClMnFgVCDzQm_FS…/edit…

и здесь

https://docs.google.com/…/1oGgPYyxRLu3jgtzcvoKAa3-Ysv…/edit…

Если понравится, смело дергайте из них кусочки. Они в формате Power Point, я никогда не защищаю свои лекции от копирования. Можно даже забыть меня упомянуть потом в качестве первоисточника.

Меня это всегда веселит: вот как хорошо написал, что даже люди не затрудняются переделать слайд или фразу.

Просто "музыка - народная, слова - народные" Исполняет Бурлакова Фрося

И еще, У меня написан почти десяток книг. Они есть в пиратских копиях в интернете. Обожаю пиратов - способствуют распространению знаний

Вот список

1. Практический курс ИВЛ

2. Интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома

Интенсивная терапия при хронической обструктивной болезни легких

Интенсивная терапия астматического статуса

Интенсивная терапия острого панкреатита

Интенсивная терапия при сахарном диабете

Нейрореаниматология: Выход из комы (терапия посткоматозных состояний)

Нейрореаниматология: Интенсивная терапия ЧМТ

Актуальные сейчас - первые две. Любимая - последняя.

Вы их легко найдете, если захотите

Ваш Сергей Царенко

 

Кому надо?

 

И это самое главное. Но неверящие в ковид всеравно приводят как аргумент кол-во "умерших от пневмонии в 2017 году".

 

Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru

На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватит сил).


Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им Ломоносова

 

Больница 52
8 мая в 15:00 ·
Скажем сразу: слова Марьяна Лысенко (Maryana Lysenko), Daria Fomina и Михаил Кецкало предназначены для специалистов и чувствующих себя уверенно гражданских лиц.

Видео https://youtu.be/7qYUAqW7hHA - не для повседневного просмотра, длится целый час и снято подручными средствами.

Не ищите в нём сенсаций и волшебных препаратов.

Но в нём обобщён недолгий, но уже очень приличный опыт борьбы врачей #ГКБ52 с общемировой угрозой #COVID19.

Этот час может сэкономить много больше врачам, которые столкнулись с коронавирусом позже нашего и пока лишь в поисках нужных решений каждый для своих пациентов, отделений и больниц.

Рассматриваются фармакотерапия, вопросы применения ИВЛ и ЭКМО, а также организационные аспекты работы большого стационара в особых условиях.

А уж компетентность наших спикеров в этих вопросах вам, надеемся, доказывать ни к чему.

 

Понимаю.
Из истории, официальные цифры:
"В феврале прошлого года главный терапевт и пульмонолог Минздрава РФ, директор НИИ пульмонологии Александр Чучалин заявил "Интерфаксу", что в России выросла смертность от пневмонии.

"В 2014 году от пневмонии в России умерли 40 тыс. человек, на 10 тыс. больше, чем в 2013 году. Мы видим, что причина смертей от пневмонии: наркомания, СПИД, грипп у людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями - сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями. Среди этой группы мы отмечаем увеличение числа смертельных исходов", - сообщил тогда Чучалин."
https://www.interfax.ru/russia/490317

 

Эт самое главное, я за!

 

Блин, пневмония, конечно, не оч пример....там столько всего внутри из возбудителей и причин, начиная с пневмококков, стафилококков, стрепптококков, гемофильной палочки, грибков, микоплазм, хламидий и заканчивая аденовирусами, парагриппами, гриппами, корью и т.п. ....еще вторичные при ВИЧ,например, могут быть учтены.

Теперь и covid там еще будет учитываться. Те же CDC писали, что в пневмонию будут записывать смерти пациентов с клинической картиной, но отрицательными тестами. А тесты мы сами понимаем, ну такое так же отдельно ведут учет ковидных пневмоний, фиг знает куда потом приткнут.

Но направление мысли Вашей понятно, да

 

Люди водочкой лечиться стали, я думал ее пьют, а оказывается дышать нужно

 

Спасибо шо не клизьму предлагает

 

Ну ты вообще чувственный с тонкой душевной организацией. Так что неудивительно, что у тебя Абакан - курорт, 61 ребёнок на кладбище, а в Белоруссии "трупы тайно жгут". А если приснится уханьский шашлычник на пробежке, то нельзя исключить и дефекацию. Так что, аккуратнее с чувствами.
Репортаж с белорусского оппозиционного портала. Будь действительно беда - эти уж постарались бы "донести правду".
https://news.tut.by/society/683726.html

 

Можешь не стараться, юморист из тебя никакой. Картина клиническая уже ясна и от того, что кто-то разрешил или не разрешил тебе гулять, она не изменится, Белорусы не инопланетяне, будут болеть так же как весь мир, 300 000 почти уже умерли за пару месяцев.

 

Аминь